Décès de Patrick Besner – Analyse d’accident et correspondance

Vous trouverez ci-joint l’analyse de l’accident de plongée du 25 juillet 2007 à la carrière de Flintkote.

Basée sur la chronologie des événements répertoriés et des faits connus, cette analyse d’accident a pour but de rappeler les protocoles d’urgence appropriés et d’apporter des recommandations afin de tenter d’éviter que ce type d’accident ne se reproduise dans le futur.

Cette analyse d’accident ne peut présumer des causes d’inconscience de la victime (physiologiques, techniques ou autres). Le rapport du Coroner saura certes nous éclairer sur cette question.

Nous croyons important qu’une collecte et le partage des informations dans le but de produire une analyse d’accident soit effectuée en parallèle avec les rapports du coroner, à partir d’une perspective d’initiée et d’expert en « plongée récréative et  technique », de telle sorte que les subtilités du sport de la plongée soient mises en relief.

Cette approche combinée peut aider à sensibiliser la population de plongeurs des protocoles à suivre et par conséquent, augmenter la sécurité en plongée sur le territoire du Québec.

Cette analyse a été transmise à différents Ministères ainsi qu’au bureau du Coroner.

Nous tenons à remercier tous ceux et celles qui ont contribué à la rédaction de cette analyse d’accident : médecins, psychologue, avocats, moniteurs de plongée technique et récréative ainsi que directeurs de cours.

Nous tenons aussi à souligner que les analyses d’accident effectuées dans un délai raisonnable par des initiés et experts dans le domaine sont indispensables afin d’accroître la sécurité publique. D’ailleurs, l’Ontario Underwater Council produit une analyse dans les 72 heures suite à un accident en plongée. Également, la communauté de plongeur de caverne produit des analyses d’accident depuis plus de trente ans, ce qui a eu comme résultat d’accroître la sécurité de la plongée de caverne, de même que la “plongée sous-marine” dans son ensemble.

Merci de votre intérêt.

Stéphane Jolicoeur
Président de l’APSQ

Lettre au Ministre Courchesne (7 janvier 2008)

Télécharger (Lettre Ministre Courchesne 7 jan 2008.pdf)

Montréal, le 7 janvier 2008

Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport
a/s Mme Michelle Courchesne
Ministre de l’Éducation, du Loisir et du Sport
Édifice Marie-Guyart
1035, rue de la Chevrotière
16e étage
Québec (Québec)
G1R 5A5

Objet : Décès de Patrick Besner  / Carrière Flintkote  le 25 juillet 2007

Madame La Ministre,

Au nom de l’Association des Plongeurs sous-marin du Québec (APSQ*), un organisme à but non lucratif qui a pour mandat, entre autres, de promouvoir et d’accroître la sécurité en plongée au Québec, nous vous transmettons une analyse de l’accident du décès de Patrick Besner (âgé de 36 ans) à la carrière de Flintkote le 25 juillet 2007, basée sur les informations et les faits qui nous ont été transmis.

Ces données proviennent essentiellement des profils d’accréditation des deux plongeurs, des proches de la victime et ceux du copain de plongée, des plongeurs sur les lieux de l’accident et des transcriptions journalistiques.

Cette analyse d’accident a pour but de décortiquer la chronologie des événements et des faits connus, de rappeler les protocoles d’urgence appropriés et d’apporter des recommandations afin de tenter d’éviter que ce type d’accident ne se reproduise dans le futur.

Cette analyse d’accident ne peut présumer des causes d’inconscience de la victime (physiologiques, techniques ou autres). Le rapport du Coroner saura certes nous éclairer sur cette question.

Nous croyons important qu’une analyse d’accident soit aussi effectuée en parallèle avec les rapports du coroner, à partir d’une perspective d’initiée et d’expert en « plongée récréative et  technique », de telle sorte que les subtilités du sport de la plongée soient mises en relief.

Cette approche combinée saura aider à sensibiliser la population de plongeurs et par conséquent, augmenter la sécurité en plongée sur le territoire du Québec.

Mme Courchesne, nous vous saurions gré de bien vouloir nous transmettre vos commentaires sur cette analyse et recommandations proposées qui sont, à notre avis, essentielles afin d’accroître la sécurité en plongée.

Nous demeurons à votre disposition pour tous renseignements ou précisions additionnelles.

Merci à l’avance.

Stéphane Jolicoeur
Président de l’Association des Plongeurs sous-marin du Québec
Instructeur Full Cave
Instructeur Trainer Trimix
Instructeur Technical Wreck
Instructeur Gaz Blender
49 Village
Dollard-des-Ormeaux, Québec
H9B 1M8

(514) 862-0274

Pièces jointes :

La Tribune : http//lapresseaffaires.cyberpresse.ca  26 juillet 2007

Annexe 1, 2  Chronologie des évènements et Analyse d’accident

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Lettre au bureau du Coroner en chef

Montréal, le 7 janvier 2008

Bureau du Coroner
a/s Dr Louise Nolet
Coroner en chef par intérim
Édifice Delta 2, Bureau 390
2875 boul. Laurier
Québec, Québec
G1V 5B1

Objet : Décès de Patrick Besner
Carrière Flintkote  le 25 juillet 2007

Dr. Nolet,

Au nom de l’Association des Plongeurs sous-marin du Québec (APSQ*), un organisme à but non lucratif qui a pour mandat, entre autres, de promouvoir et d’accroître la sécurité en plongée au Québec, nous vous transmettons une analyse de l’accident du décès de Patrick Besner (âgé de 36 ans) à la carrière de Flintkote le 25 juillet 2007, basée sur les informations et les faits qui nous ont été transmis.

Ces données proviennent essentiellement des profils d’accréditation des deux plongeurs, des proches de la victime et ceux du copain de plongée, des plongeurs sur les lieux de l’accident et des transcriptions journalistiques.

Cette analyse d’accident a pour but de décortiquer la chronologie des événements et des faits connus, de rappeler les protocoles d’urgence appropriés et d’apporter des recommandations afin de tenter d’éviter que ce type d’accident ne se reproduise dans le futur.

Cette analyse d’accident ne peut présumer des causes d’inconscience de la victime (physiologiques, techniques ou autres). Le rapport du Coroner saura certes nous éclairer sur cette question.

Nous croyons important qu’une analyse d’accident soit aussi effectuée en parallèle avec les rapports du coroner, à partir d’une perspective d’initiée et d’expert en « plongée récréative et  technique », de telle sorte que les subtilités du sport de la plongée soient mises en relief.

Cette approche combinée saura aider à sensibiliser la population de plongeurs et par conséquent, augmenter la sécurité en plongée sur le territoire du Québec.

Dr Nolet, nous vous saurions gré de bien vouloir nous transmettre vos commentaires sur cette analyse et recommandations proposées qui sont, à notre avis, essentielles afin d’accroître la sécurité en plongée.

Nous demeurons à votre disposition pour tous renseignements ou précisions additionnelles.

Merci à l’avance.

Stéphane Jolicoeur
Président de l’Association des Plongeurs sous-marin du Québec
Instructeur Full Cave
Instructeur Trainer Trimix
Instructeur Technical Wreck
Instructeur Gaz Blender

49 Village
Dollard-des-Ormeaux, Québec
H9B 1M8

(514) 862-0274

Pièces jointes :
La Tribune :http//lapresseaffaires.cyberpresse.ca  26 juillet 2007
Annexe 1, 2  Chronologie des évènements et Analyse d’accident

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Annexe 1 – Chronologie des évènements

Chronologie des événements et les faits recueillis lors de l’accident du 25 juillet 2007 à la carrière de Flintkote

Patrick Besner (la victime) : plongeur Open Water (OW I) 50-60 plongées. Plongeur de classe A au sens du Règlement sur la qualification en plongée subaquatique au Québec.

Jean Pierre Dubois (le Sauveteur) : Rescue Diver / plongeur Trimix I / Master Scuba Diver/ / Gaz Blender Nitrox et Trimix : 400 plongées. Membre Technique logistique, charter et station de remplissages d’un club de plongée Technique au Québec

  • Patrick Besner en wetsuit et Jean Pierre Dubois en drysuit
  • Patrick Besner en simple cylindre traditionnel récréatif avec lest largable
  • Jean Pierre Dubois en doubles cylindres avec valve isolatrice et deux sorties indépendantes
  • Signe de remontée de Patrick Besner à 105 pieds en début de plongée
  • Remontée de Jean Pierre Dubois mais arrivé presque à la surface, ce dernier se rend compte que Patrick Besner n’a pas suivi
  • Jean Pierre Dubois redescend, Patrick Besner est maintenant à 130 pieds
  • Patrick Besner n’a plus de détendeur en bouche
  • Jean Pierre Dubois tente de lui donner de l’air via son détendeur en purgeant ce dernier
  • Durant cette action le système de Jean Pierre Dubois tombe en « free flow »
  • Voyant son air diminuer rapidement, Jean Pierre Dubois remonte à la surface
  • Une fois à la surface Jean Pierre Dubois s’écrie que son partenaire de plongée s’est noyé
  • Les remplissages ont été effectués via le compresseur de Jean Pierre Dubois
  • Victime submergée durant 6 heures avant d’être repêchée
  • Présence de plongeurs sur le site de Flintkote au sortir de l’eau de Jean Pierre Dubois


Annexe 1 – 2

Définitions

  • Plongeur Open Water (OW I) :

Plongeur avec une formation de base. Équipement composé d’un cylindre simple. La limite de profondeur permise pour un plongeur récréatif Open Water est de 60 pieds.

  • Plongeur Avancé Open Water (OW II) :
    P
    longeur qui a suivi une formation plus approfondie en plongée où on y apprend, entre autres, l’orientation sous l’eau, la plongée à partir d’une embarcation, la plongée de nuit etc. et qui est le niveau subséquent à celui d’un niveau de base Open Water I.

  • Rescue Diver :
    Plongeur qui a suivi une formation spécialisée dans le « sauvetage » de plongeurs sous-marin en difficulté.

  • Master Scuba Diver :
    Plongeur avancé Open Water (OW II) qui a suivi en plus un nombre minimum de cinq (5) formations de spécialités distinctes en plongée sous-marine (ex. Plongée de Recherche et de Récupération, Plongée Profonde, Plongée de nuit etc.

  • Divemaster :
    P
    longeur responsable de la logistique, de la planification et de la sécurité sur le plan organisationnel et opérationnel au sein de sorties, d’excursions et d’expéditions de groupe de plongeurs.

  • Plongée Technique :
    Forme très avancée de plongée sportive qui comprend une multitude de paliers de décompression et qui nécessite l’usage et le transfert de différents mélanges gazeux hyperoxiques (Nitrox et Oxygène pur) à différentes profondeurs prédéterminées lors de la remontée (Stage Decompression).

    Ces différents gaz hyperoxiques de décompression ont pour objectifs d’accélérer la décompression et de minimiser les risques d’accident de décompression.

    L’équipement d’un plongeur technique est composé d’une grande capacité de gaz soit deux cylindres montés en double avec valve isolatrice sur le dos du plongeur + tous les cylindres de décompression requis au besoin soient Nitrox et/ou Oxygène pur.

· Plongeur Trimix I :

Plongeur qui a suivi le niveau de formation le deuxième plus avancé en plongée Technique (après le Trimix II) qui pour objectif de pouvoir plonger en très grande profondeur et qui comprend l’usage de mélange à base d’hélium (Trimix) pour la partie la plus profonde de la plongée.

Le plongeur Trimix nécessite l’usage et le transfert de différents mélanges gazeux hyperoxiques (Nitrox et Oxygène pur) à différentes profondeurs prédéterminées lors de la remontée (Staged Decompression).

Un plongeur de niveau Trimix I est habilité à plonger jusqu’à une profondeur de 225 pieds.

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Annexe 2 – Analyse d’accident

ANNEXE 2

ANALYSE D’ACCIDENT

A) La profondeur

L’accident se serait produit à une profondeur de 105 pieds selon les dires du Sauveteur, Jean Pierre Dubois. Le corps de la victime, Patrick Besner, a été ultérieurement repêché à une profondeur de 130 pieds.

La profondeur ou l’excès de profondeur est l’un des cinq principaux facteurs qui est à l’origine d’accidents et de mortalités en plongée sous-marine.

En l’occurrence, dans l’accident qui nous intéresse, les plongeurs ont outrepassé la limite de profondeur permise par les accréditations de la victime soit, pour un plongeur novice de base Open Water (OWI), est d’un maximum de 60 pieds. Toutes les agences de certification reconnues recommandent une limite maximale de profondeur de 60 pieds pour un plongeur de base Open Water (OWI).

De plus, selon la réglementation sur la qualification subaquatique en vigueur au Québec, un plongeur de classe A (soit un plongeur de niveau de base Open Water OWI) ne peut plonger au-delà de 60 pieds.

J’ajouterai, toujours selon la réglementation au Québec, et je cite :

2. Malgré l’article 1, un plongeur – classe A peut effectuer une plongée subaquatique dans les mêmes conditions qu’un plongeur – classe B à condition d’être accompagné d’un plongeur – classe C qui détient aussi un brevet de Chef de plongée (Divemaster) mentionné au paragraphe 9 de l’annexe 1 ou que la plongée soit supervisée par le titulaire d’un certificat de moniteur.

9° Le titulaire d’un certificat de plongeur – classe C, qui est détenteur de l’un des certificats suivants, peut accompagner un plongeur – classe A pour lui permettre d’effectuer une plongée subaquatique dans les mêmes conditions qu’un plongeur – classe B.

– NAUI – Divemaster
– PADI – Divemaster
ACUC – Divemaster etc…

Dans les circonstances, au sens du Règlement sur la qualification subaquatique au Québec, le Sauveteur n’avait pas l’autorité d’accompagner la victime à une profondeur au-delà de 60 pieds, car il n’était pas Moniteur ou Divemaster.

Par ailleurs, nos recommandations à l’APSQ stipulent, tout particulièrement en situation d’eau froide où les risques de débit continu « free flow » * sont augmentés, que toutes plongées de plus de 60 pieds de profondeur, devraient être effectuées avec une redondance d’alimentation en gaz. Celle-ci doit se faire avec l’aide de deux sorties indépendantes, soient par l’intermédiaire d’une valve Y, d’une valve H ou encore d’un double avec valve isolatrice.

*Débit continu « Free Flow » : gel du premier étage du détendeur en position ouverte qui libère l’air de façon incontrôlé.

Les habilités et la formation requises dans la manipulation de ces valves «valves shutdown» doivent être connues et maîtrisées. Cette consigne est valable pour tous les plongeurs y compris les Divemaster et Moniteurs.

Une fermeture de valve «valve shutdown» permet de fermer la valve d’où émane le débit continu «free flow» et passer sur le deuxième détendeur alternatif. Bien que le Sauveteur semblait posséder une redondance d’alimentation en gaz par le port d’un double cylindre avec valve isolatrice et deux sorties indépendantes, la victime ne portait qu’un cylindre simple sans redondance, donc avec une seule sortie d’alimentation.

La victime ne devait donc pas dépasser 60 pieds de profondeur pour des raisons de sécurité dans l’éventualité où elle perdrait contact avec son copain, ce dernier étant sa seule et unique redondance d’alimentation en gaz.

Cette limite de profondeur de 60 pieds rejoint les recommandations des agences récréatives pour les plongeurs de base Open Water (OWI), ainsi que celle préconisée par la Loi et le Règlement sur qualification en plongée Subaquatique au Québec.

Il est entendu que si l’accident s’était produit dans les limites prescrites de la plongée récréative du niveau de base soit 60 pieds, le Sauveteur, qui mentionne avoir dû remonter à la surface par un manque de gaz, aurait consommé moins de gaz par le fait qu’il aurait été moins profond.

Physique Boyle & Mariotte : http://en.wikipedia.org/wiki/Boyle’s_law

Cette profondeur lui aurait donc permis plus de temps (et minimiser son stress) afin d’assister et porter secours à la victime en difficulté. Pour les mêmes raisons, la présence d’un débit continu «free flow» maîtrisé à une plus faible profondeur aurait diminué la perte de gaz du Sauveteur, et lui aurait logiquement alloué plus de temps pour assister et porter secours à la victime.

De plus, une profondeur moindre, à l’intérieur des limites établies de 60 pieds, aurait facilité une intervention par les autres plongeurs présents sur les lieux dont certains venaient de terminer leurs plongées (en comparaison avec une profondeur de 130 pieds).

Note : si la victime portait un ordinateur de plongée, le coroner devrait être en mesure de relater de façon précise, en téléchargeant l’ordinateur de plongée de la victime, toute la chronologie des événements en terme des temps et des différentes profondeurs atteintes lors de l’accident et lors du sauvetage.

B) Le signe de remontée « pouce vers le haut »

Au début de la plongée, selon les informations relatées, la victime aurait indiqué un signe de remontée avec son « pouce vers le haut » et ce, à 105 pieds de profondeur, en début de plongée. Le Sauveteur, aurait donc entamé sa remontée mais arrivé presque à la surface, il aurait vu des bulles sous lui en prenant conscience que la victime ne l’avait pas suivi.

Lorsqu’un plongeur agite le signe de remontée sous l’eau, avec le « pouce vers le haut », et ce avant le point de retour prévu ou planifié au préalable, ceci indique un malaise, un inconfort, un manque de gaz, un problème technique ou autres. Il est alors opportun que le partenaire, en l’occurrence le Sauveteur, garde un œil et un contact très étroit avec la victime en assistant cette dernière durant toute la remontée, et ce jusqu’à la surface.

Ce protocole basé sur le gros bon sens est enseigné et pratiqué lors des formations de base «Open Water I & II» ainsi que la formation «Rescue Diver». De plus, ce protocole est enseigné de façon beaucoup plus approfondie à tous les niveaux de formations Techniques, en l’occurrence dans l’apprentissage de la plongée en équipe :

  • Le protocole de positionnement de chacun des membres de l’équipe par rapport aux autres membres.

  • Le protocole de distance recommandée entre chacun des membres de l’équipe.

  • La responsabilité de chacun des membres au sein de l’équipe.

  • Le protocole de communication entre chacun des membres de l’équipe.

Et ce, dans le but de former une équipe unifiée et homogène, où la possibilité d’égarer un des membres devient très peu probable.

Il est opportun de souligner que cette étape est charnière dans la chronologie des événements de cet accident. Ces protocoles imposent de garder un œil et un contact très étroit avec la victime, permettant de constater l’état de celle-ci et d’être prêt à intervenir au besoin en l’assistant durant toute la remontée.

Le Sauveteur possédait ses formations de base «OW I & II» et «Rescue Diver», ainsi qu’une kyrielle de niveaux de formations de plongée Technique telles : «Advanced Nitrox, Decompression Procedures, Trimix I».

C) Le protocole de Sauvetage d’une victime inconsciente

Après être remonté presque à la surface et constaté que la victime ne l’avait pas suivi, le Sauveteur est redescendu. La victime gisait maintenant à 130 pieds, inconsciente et sans détendeur en bouche. Le Sauveteur a donc tenté d’administrer de l’air à la victime via son détendeur en purgeant ce dernier.

La règle première en Sauvetage « RESCUE OW » face à une victime inconsciente sous l’eau, avec ou sans détendeur en bouche, est de remonter et sortir la victime de l’eau (idéalement en remonté contrôlée/voies respiratoires ouvertes), et d’effectuer les procédures de réanimation une fois à la surface.

Dans le pire des cas, si le Sauveteur est dans « l’INCAPACITÉ» de remonter de façon contrôlée la victime inconsciente à la surface, il est opportun que le Sauveteur largue les plombs et/ou gonfle la veste de la victime, afin que cette dernière (la victime) remonte en surface.

Il est important de préciser et de rappeler que dans le cas d’une victime inconsciente sous l’eau, sans détendeur en bouche, la procédure n’est « PAS » de tenter d’administrer de l’air à la victime sous l’eau, mais bien de remonter et sortir la victime de l’eau, et d’effectuer ensuite les procédures de réanimation une fois à la surface.

PADI Instructor Manual : Rescue Diver course manual page 3-10. Open Water Training exercise / Surfacing the Unconscious Diver.

The Fundamentals of Better Diving par Jarrod Jablonski page 140

Faute d’une remontée contrôlée, une remontée non contrôlée en gonflant la veste et/ou larguant les plombs d’une victime n’est pas nécessairement un gage d’accident de décompression ou de paralysie chez la victime.

Comme la victime est inconsciente sans détendeur en bouche, elle n’accumule plus d’azote dans ses tissus. Puisque beaucoup font maintenant usage de mélanges Nitrox, cette quantité d’azote accumulée peut être réduite. Si maintenant l’accident se produit en début de plongée tout comme dans le cas de l’accident de Flintkote, les risques d’accident de décompression chez la victime sont d’autant plus réduits.

Par ailleurs, lorsque l’eau entre dans les voies respiratoires d’une victime, il se produit un phénomène du nom de «laryngospasme» qui est une constriction des cordes vocales qui scelle et empêche l’eau d’entrer dans les poumons. Toutefois, ce «laryngospasme» se relâche dans la grande majorité des cas peu de temps après que la victime tombe inconsciente. L’air présent dans les poumons de la victime peut donc s’évacuer lors d’une remontée contrôlée ou incontrôlée (tête vers le haut), pouvant ainsi éviter des dommages aux poumons par une surexpansion pulmonaire (barotraumatisme alvéolaire).

Même s’il y avait accident de décompression ou embolie gazeuse artérielle, une intervention rapide en surface et traitement hyperbare peut amener une récupération complète.

The Pathophysiology of drowning: The body’s reaction to submersion / The reaction to water inhalation / Unconsciousness http://en.wikipedia.org/wiki/Drowning

The American College of Chest Physicians http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/112/3/654

Dans les circonstances, si le Sauveteur est dans l’incapacité de remonter la victime de façon contrôlé, il devait peser sur le bouton du gonfleur de la veste de la victime et/ou larguer les plombs de cette dernière afin que celle-ci regagne la surface. Des interventions qui ne prennent que quelques secondes pour chacune d’entre elles.

Il faut se rappeler que la règle qui prime en Sauvetage « Rescue OW » est de sortir la victime de l’eau, sans mettre sa sécurité en péril, même si nous ne sommes pas en mesure d’effectuer une remontée avec la victime qui respecte les règles de l’art.

D) Le Free Flow (débit continu)

En activant son détendeur afin d’administrer de l’air à la victime à 130 pieds, le Sauveteur stipule que son détendeur est tombé en débit continu « Free Flow ».

Tout Plongeur Technique et tout Plongeur en DOUBLE (avec double cylindres) en deçà d’une profondeur de 60 pieds, doivent être mesure d’effectuer une fermeture de valve «valve shutdown» en flottabilité neutre afin de mettre fin à un débit continu «free flow».

En fait, la manipulation des valves et «valve shutdown» en flottabilité neutre sont des exercices devant être maîtrisés dans le cadre de toutes formations de « Débutant » en Plongée Technique, des formations dites d’Introduction à la Plongée Technique.

E) «COLD WATER DROWNING» La Survie après submersion prolongée

Une fois à la surface, le Sauveteur s’écrie que son partenaire de plongée s’est noyé. Les secours sont appelés mais la victime est restée submergée durant 6 heures avant d’être repêchée. De plus, il y avait la présence de plongeurs sur le site.

En eau froide, certains individus ont déjà survécu des submersions prolongées sans séquelle neurologique. Cette condition est connue sous le nom de “Cold Water Drowning” ou “Ice Water Drowning“. Certains plongeurs inconscients ont déjà été réanimés jusqu’à concurrence de 70 minutes de submersion en eau froide (The Fundamentals of Cave Diving par Jarrod Jablonski page 79)

L’eau froide entraîne une réduction du métabolisme cérébral réduisant ainsi le niveau d’oxygène requis au cerveau.

Voir article ci-joint :

The American College of Chest Physicians : Survival After Prolonged Submersion http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/125/5/1948

L’eau froide peut aussi aider à prolonger la conservation des fonctions vitales et organes vitaux.

De plus, l’eau froide peut provoquer une vasoconstriction périphérique ayant comme effet de concentrer le sang vers les organes vitaux.

Voir les deux articles sur le «Mammalian Dive Reflex» / «Bradycardie»

Unraveling the mammalian diving reflex (Part I & II) http://www.deeperblue.net/article.php/225

http://www.deeperblue.net/article.php/233

Suite à son deuxième retour en surface, si apte à retourner, le Sauveteur aurait pu, dans la mesure du possible et sans mettre sa sécurité en péril, envisager de tenter de remonter la victime.

Un Sauveteur en Double (deux cylindres), peut potentiellement lui rester suffisamment d’air pour redescendre et remonter une victime à 130 pieds de profondeur. Il peut aussi faire usage d’autres sources d’air alternatives qu’il peut peut-être avoir en sa possession, ou en faire la demande sur place à d’autres plongeurs sur les lieux.

Maintenant, lorsque le Sauveteur est inapte ou dans l’incapacité de retourner à l’eau, il est attendu que ce dernier demande l’assistance à d’autres plongeurs sur les lieux (si aptes à faire un sauvetage et sans mettre leur sécurité en péril), en indiquant verbalement à ces derniers la localisation de la victime sous l’eau, de telle sorte que la victime puisse être repêchée et ramenée à la surface et que des tentatives de réanimation soient effectués dans les plus brefs délais.

Dans le cas de l’accident à la carrière de Flintkote du 25 juillet dernier :

L’eau dans la carrière est toujours froide en profondeur (4C/38F)
La victime portait semble-t-il un wetsuit
L’accident venait depuis peu de se produire

À sa sortie de l’eau, le Sauveteur pourrait demander aux plongeurs qualifiés présents sur place, de mettre leurs équipements pour aider à récupérer la victime à 130 pieds. Une fois à la surface, la remettre au soin de toute(s) personne(s) aptes à prodiguer une réanimation cardio-respiratoire (RCR), avec idéalement présence d’une trousse d’inhalothérapie avec oxygène 100%.

Certes, le fait que la victime fut laissée submergée durant 6 heures ne permettait pas qu’elle survive.

Il a été décidé que l’accident passe d’une situation de «Sauvetage», à une situation de «Récupération de corps» (body recovery), peut-être beaucoup trop hâtivement.

F) L’Aspect Psychologique : le Stress

Le stress peut se définir par une pression de l’extérieur qui se traduit par une tension intérieure. Lorsque cette tension devient trop grande, les réactions d’un sauveteur peuvent devenir inefficaces et se développer sous la forme de panique « fight or flight syndrome ».

La panique est physiologique, une fois le processus enclenché, la pensée rationnelle reprend difficilement le dessus. Un plongeur/sauveteur frappé de panique devient un danger pour la victime comme pour lui-même.

Dans la grande majorité des sauvetages «Rescue», le stress est omniprésent. Il est toutefois possible de garder une fonctionnalité et un contrôle sur le niveau de stress subit et ressenti, en ayant une préparation adéquate par l’entremise, entre autres, de formations rigoureuses.

Ces dernières permettront au plongeur/sauveteur d’apprendre et de pratiquer tous les protocoles et les exercices d’urgence face aux différents scénarios potentiels, de même que d’acquérir les habilités afin d’être en mesure d’effectuer adéquatement les procédures requises.

De plus, ces formations permettront au plongeur/sauveteur d’apprendre à identifier les premiers symptômes de stress chez les autres comme soi-même, et de faire usage de moyens cognitifs pour les maîtriser, et ce, avant que ces symptômes n’évoluent et ne se développent sous la forme de panique.

C’est par l’apprentissage répétitif et intensif des différents exercices et protocoles d’urgence sous l’eau et par une visualisation régulière de ces derniers, que le sauveteur peut être en mesure de pallier à une situation critique et ce, même sous l’influence de stress soutenu. Les exercices d’urgence doivent donc être répétés jusqu’au point où ils deviennent des automatismes.

De plus, les simulations d’urgence doivent retraduire de vrais problèmes que le sauveteur va potentiellement encourir, des exercices qui ressemblent à des circonstances réelles permettant de développer une discipline personnelle.

Ainsi, confronté à une situation réelle critique avec stress intense, le sauveteur sera plus enclin à machinalement effectuer la, ou les bonnes procédures « mémoire procédurale ».

Soulignons que ce sont les exercices et les protocoles d’urgence mal appris et jamais pratiqués qui sont les premiers oubliés en situation de stress. Ceux qui ont été pratiqués au point de devenir instinctif vont demeurer subconsciemment avec le sauveteur.

La cause première des accidents en plongée est reliée au manque de connaissances, au manque d’entraînement et au manque de pratiques des exercices et protocoles d’urgence « Formations inadéquates ».

L’ignorance est malheureusement à l’origine de la majorité des accidents.

Notre niveau de préparation face à des situations d’urgence, par la voie de formations spécialisées et de pratiques régulière, peut définitivement aider à nous contenir et à composer avec une situation de stress élevée.

Note : Sur le plan behavioral, le stress peut produire un phénomène du nom de « Mental Narrowing » qui se traduit par une absence de concentration et de focus en relation avec la résolution du, ou des problèmes confrontés. Le sauveteur peut donc devenir dans l’incapacité de se remémorer les protocoles préalablement appris afin de composer de façon appropriée avec une situation donnée. De plus, le « Mental Narrowing » a pour effet de faire ressentir au sauveteur un faux sentiment de débordement de tâches à effectuer en même temps « task loading ». Il est important que le sauveteur sache qu’en situation de stress soutenu, si un danger est ressenti, ce dernier est bien plus souvent imaginé que réel. Il est donc opportun de savoir séparer les perceptions de la réalité.

IANTD Technical Encyclopedia : “ The Leading Causes of accidents in Technical Diving / Psychological and Physical Fitness for Technical Diving” pages 1 @ 7 & pages 148 @ 160 Auteur : Tom Mount

Conclusion

L’absence de mise en application des protocoles de base et d’urgence, semble indiquer que le Sauveteur était mal préparé et n’avait pas les outils requis pour faire face à une situation de Sauvetage dite « Récréative »(« Non de niveau de plongée Technique »).

Les conditions étaient de niveau «RÉCRÉATIF» de part :

  • La profondeur : de niveau Open Water II

  • Pas de courant

  • Excellente visibilité

  • Sans palier de décompression obligatoire

  • Sans pénétration (sans plafond /d’accès directe à la surface)

Compte tenu des différents points énoncés précédemment, du niveau d’accréditation de pointe du Sauveteur, ses différents niveaux de formations ultra spécialisées tant au niveau de la plongée récréative que la plongée Technique, qui témoignent d’un niveau d’accomplissement et d’excellence que très peu de plongeurs n’atteignent, il aurait été attendu que ce Sauveteur soit en mesure de remonter son partenaire à la surface, ceci de façon contrôlée ou non contrôlée. Il s’agit de procédures de base qui s’oublient plus difficilement lorsque connues, étudiées, pratiquées et revues, et ce, même en situation de stress.

Compte tenu :

  • Que le Sauveteur n’a pas assisté la victime à la surface suite au signe de remonter de cette dernière «pouce vers le haut ».

  • Que le sauveteur ne semblait pas avoir mis en application les protocoles de «RESCUE» soit, de remonter de façon contrôlée (ou non contrôlé) la victime inconsciente à la surface.

  • Que le Sauveteur ai tenté d’administrer de l’air à la victime inconsciente sous l’eau au lieu de la remonter en l’assistant, en gonflant sa veste ou en larguant ses plombs.

  • Que le Sauveteur portait un double cylindre avec redondance d’alimentation d’air (deux cylindres avec valve isolatrice) + multiples formations Techniques, qu’il avait une quantité très importante de gaz, et qu’il n’a pas été en mesure de gérer un « free flow », un exercice de base requis pour tout plongeur débutant en plongée technique.

  • Que le Sauveteur laisse la victime submergée sous l’eau durant six (6) heures, sans tenter de retourner sous l’eau, ou si dans l’incapacité, de demander l’assistance des plongeurs sur les lieux.

Dans les circonstances, on peut présager que le Sauveteur, malgré son niveau de formation «Rescue Diver» et de plongeur hautement qualifié «Trimix Diver», n’avait peut-être pas les connaissances, les habilités, les aptitudes attendues pour ses niveaux élevés d’accréditation.

On est donc en droit de s’interroger sur la qualité et le contenu de certaines formations de plongée de Sauvetage «RESCUE» et de «Plongée Technique» qui sont offertes au Québec et que le Sauveteur a suivi dans le passé.

Recommandations

Suite à cet accident du 25 juillet 2007 à la carrière Flintkote, voici nos recommandations afin d’accroître la sécurité en plongée au Québec.

  • Que les protocoles de base en Sauvetage subaquatique soient enseignés, pratiqués et passés en revue à tous les niveaux de formation en plongée.

  • Que tous ceux qui ont suivi une formation de Sauveteur «Rescue Diver» soient assujettis à une requalification aux deux (2) ans.

  • Que des cliniques sur le rappel des protocoles de Sauvetage « RESCUE » soient disponibles.

  • Que tous les moniteurs, y compris les moniteurs de plongée Techniques, soient soumis à un contrôle de connaissances, d’habilités sous l’eau et de pédagogie d’enseignement, en vertu de la loi et du Règlement sur la qualification en plongée subaquatique au Québec.

Note sur la cause d’inconscience de la victime : Le rapport du coroner devrait également être en mesure de nous démontrer, s’il y lieu, la présence de monoxyde de carbone (CO) dans les tissus de la victime. De plus, il serait opportun d’identifier le mélange gazeux que respirait la victime au moment de l’accident.

Préparé par Stéphane Jolicoeur

Voir Curriculum Vitae www.scubacave.com

7 janvier 2008

Références

  • Règlement sur la qualification en plongée subaquatique récréative, découlant de la loi sur la sécurité dans les sports. L.R.Q.,

C.S.-3.1,a.46.15; Gazette officielle du Québec du Québec 6 mars 2002.

  • PADI Instructor Manual : Rescue Diver course manual page 3-10. Open Water Training exercise / Surfacing the Unconscious Diver.
  • The Fundamentals of Better Diving page 140. Unconscious Diver at Depth. Auteur : Jarrod Jablonski
  • The Fundamentals of Cave Diving page 79. Emergency procedures for Unconscious Divers. Auteur : Jarrod Jablonski 

· The American College of Chest Physicians : Survival After Prolonged Submersion http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/125/5/1948

· Unraveling the mammalian diving reflex (Part I & II) http://www.deeperblue.net/article.php/225

http://www.deeperblue.net/article.php/233

  • IANTD Technical Encyclopedia : “ The Leading Causes of accidents in Technical Diving / Psychological and Physical Fitness for Technical Diving” pages 1 @ 7 & pages 148 @ 160 Auteur : Tom Mount
  • “Deep Diver Manual” IANTD : “ Signs of Stress / Panic “ page10 @ page 13. Auteur : Gary Tayler
  • “Advanced Nitrox Diving Manual” : “The Role of Stress in Diving” Page 4-1 & 4-2. Auteur : Lee Somers, Ph.D.

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